橙柿互动 生殖大咖张松英：有种病名字很浪漫 却会导致30-50的女性不孕

文章来源：橙市互动   2021年6月3日

我门诊经常接触到各种原因导致的不孕不育患者，今天谈一谈我觉得最需要慎重选择治疗方案的疾病之一，即卵巢巧克力囊肿合并不孕。昨天又有一位复发性卵巢巧克力囊肿合并不孕的患者，带着刚出生的孩子来看我，我正好给大家介绍一下这个疾病。

她初次就诊时28岁，与丈夫结婚5年但从未怀孕过。5年前当地体检发现患有双侧卵巢巧克力囊肿、均5cm左右，她在当地医院做了腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿的剥除手术，手术后夫妻俩觉得这个病治好了，就未引起重视，也没有定期复查。我给夫妻俩进行了全面的生育能力相关检查，重点评估了她的卵巢功能，发现她双侧巧克力囊肿又复发了，左侧囊肿5.5×4.5cm，右侧囊肿3.5×2.0cm， 并且双侧卵巢的小卵泡数目都很少，每侧各只有1-2个，反映卵巢功能的血指标：抗苗勒氏激素（AMH）0.48ng/ml，月经期的内分泌激素——促卵泡生成素（FSH）11.3IU/L、雌二醇（E2）65pg/ml、促黄体生成素（LH）6.2IU/L，多项检查均提示她的卵巢功能已经非常差，治疗相当棘手……

什么是巧克力囊肿？

“巧克力囊肿”，又称“子宫内膜异位囊肿”，别看名字带着浪漫的“巧克力”，但它跟巧克力可一点关系也没有，它是子宫内膜异位症（以下简称内异症）中最常见的类型，也是我们女性最常见的生殖系统疾病之一。

内异症形成的原因很复杂，发病机制尚不清楚，主流学说是“经血逆流”学说，指月经血通过输卵管逆流到盆腔，子宫内膜组织在子宫直肠凹、卵巢、盆腔腹膜等处种植，但并非每个人均会发生这样的子宫内膜异位种植的情况。育龄妇女中，盆腔子宫内膜异位症的发生率为5-10%。若子宫内膜组织种植在卵巢上，就会形成卵巢巧克力囊肿。每次月经来潮，卵巢上种植的子宫内膜也会脱落，像来“月经”一样，但是卵巢上的子宫内膜组织是被卵巢组织包裹起来的，所以一般情况下卵巢上的月经血是不会流出来的。随着每个月卵巢“月经来潮”，这个包裹起来的囊肿会越来越大，因为是陈旧性的血液，状似巧克力酱，所以才被医生们称为“巧克力囊肿”。

卵巢巧克力囊肿形成后，随着囊液越积越多，囊壁的张力会越来越高，这时就会引起周期性的腹部胀痛。当张力超出囊壁所能承受的极限范围时，就会反复发生小处破裂，流出的“巧克力”样液可以引起卵巢、子宫直肠凹、肠管和大网膜等多处的广泛粘连。若囊肿很大破裂严重，流出的“巧克力”样液很多，就会引起剧烈的腹痛，这时就需要急诊手术治疗了。卵巢巧克力囊肿还会引起痛经、性交痛，最主要会导致30%-50%的女性不孕。

卵巢巧克力囊肿
引起不孕的原因是什么？

卵巢巧克力囊肿会从多个方面导致不孕：它会引起盆腹腔广泛的粘连，破坏盆腔微环境，影响精子与卵子的结合及运送，对精子有杀伤作用，并且降低子宫内膜对胚胎的接受能力。巧克力囊肿对卵巢功能的影响体现为：

1.卵巢组织的纤维化。长了卵巢巧克力囊肿的患者，卵巢组织会比较硬，原因就是纤维化，这样就导致卵巢真正需要的血液供应减少，从而影响到卵子的数量和卵子的发育。

2.氧化应激损伤。卵子在生长发育的过程中，需要周围颗粒细胞的支持。在巧克力囊肿的刺激下，卵子周围的颗粒细胞会过度紧张、兴奋，引起细胞内遗传物质如DNA的损伤、编码蛋白的错误和细胞功能的失常。

3.卵泡萌动耗竭加速。卵巢巧克力囊肿的入侵会打乱卵子生长的节奏，小卵泡不该萌动时不断萌动，所以加速了小卵泡的耗竭，从而导致卵巢功能衰退的加速。

卵巢功能如何评估？

首先是月经期第3天的性激素测定，包括FSH、LH、E2；第二是AMH，这个激素是由小卵泡分泌的，它的水平越低，提示卵巢里的小卵泡数目越少；第三就是B超下看到的小卵泡数目，它能反映卵巢内储存的卵子数。

我们在B超下可以看卵巢的大小，卵巢是否丰满，卵巢内的小卵泡数目，巧克力囊肿的部位和大小，巧克力囊肿生长在卵巢的深部（内生型）还是浅表部位（外生型）。

B超观察时，我们还可以初步判断每位患者卵巢巧克力囊肿手术时对卵巢功能的损伤程度。

卵巢巧克力囊肿合并不孕如何治疗
能吃药吗？可以手术吗？

到目前为止，还没有能精准清除卵巢内子宫内膜样组织的神药。但有药物能通过抑制排卵，让卵巢内的子宫内膜组织暂时“沉睡”，暂时不来月经。这种药物医生称为GnRH-a，但这个药使用后，就不排卵了，又如何怀小宝宝呢？即使用了GnRH-a，也无法控制巧克力囊肿对卵巢组织的破坏和对卵巢功能的影响。

手术又是一把双刃剑。为何这样说？先来看看这个卵巢巧克力囊肿的特点，它可不像一个柚子，有皮，轻轻松松就能被剥下来。虽然有一个被压出来的类似囊肿壁的结构，与周围正常的卵巢组织间没有明确的界限。所以剥除囊肿的时候，非常容易带走周边正常的卵巢组织，这些被带走的卵巢组织里面恰恰带有大量的基础卵泡和小血管等。

若卵巢功能本身已经很差，是否选择手术，以及手术如何做，就显得至关重要了。卵子是非再生资源，用一点少一点，浪费一点，卵巢衰退就快一点。

所以我们的患者尤其是我们的手术医生要铭记于心，手术的唯一目的是助孕和排除恶性病变，一定要非常注意对卵巢功能的保护。一旦剥过头，很容易让卵巢的艰难处境雪上加霜，囊肿没了，小卵泡也没了，两败俱伤玉石俱焚。因此，患者不能着急，我们的医生在手术前、手术后均要评估患者的卵巢功能，尤其在手术前，最好请生殖专家进行卵巢功能的评估，医生还需要知道什么样的囊肿能剥，什么样的囊肿不能剥， 不能剥我们还能用什么方法进行治疗。

我倡导治疗卵巢巧克力囊肿合并不孕的治疗方案需要个体化，需要充分考虑囊肿大小、类型，以及卵巢的储备功能。医生可以有如下选择：

1. 腹腔镜下卵巢巧克力囊肿剥除术。适宜卵巢功能尚好、囊肿为外生型或者单侧囊肿的患者。单纯巧克力囊肿剥除术后，如果卵巢储备功能良好，不合并其他不孕的因素，可以尝试自然怀孕。我们医院妇科微创手术团队的数据显示，这样的巧克力囊肿剥除术后自然妊娠的几率可高达67%。

2. 腹腔镜下巧克力囊肿切开放液+囊壁电灼术。适宜卵巢功能有下降、囊肿为内生型，且囊肿大小5-6cm以内的患者。这样做的优点是：切开囊壁放液后，可以降低囊肿的张力，使囊壁周边正常的卵巢组织能恢复血液供应，改善卵泡对促性腺激素的反应性。这样手术后，接下来使用促排卵药物治疗卵巢的反应性就会得到显著改善。低功率烧灼囊壁上的异位子宫内膜组织，能防止或者延缓巧囊的复发。

3. 二步法手术。这个手术适宜于卵巢功能尚好，但巧克力囊肿≥7-8cm的患者。因为囊肿过大，囊壁的面积也很大，如果一次性烧灼，可能会遗漏部分异位内膜组织，更主要的是，这样的大面积烧灼，会造成卵巢功能的严重伤害。所以对于大的巧克力囊肿，我们要先让囊肿小下来，再进行低功率烧灼术。对于卵巢功能良好不合并其他不孕因素的患者，术后可以尝试自然怀孕，对卵巢储备功能下降或者合并其他不孕因素的患者，可以直接进行辅助生育治疗，就像我们大家都知道的试管婴儿治疗。

卵巢巧克力囊肿合并不孕者或已发现有巧囊但未婚女性
都建议先接受生殖专科医生的充分评估

前面我提到的那位患者，考虑到她的卵巢功能已经比较差，既往已做过双侧巧囊剥除手术，如果再次进行巧囊的剥除术，就会对卵巢功能造成非常大的影响，第二次囊肿剥除术可能让她永远失去生育的机会。但如直接进行试管婴儿的治疗，就存在两个问题：第一， 双侧巧克力囊肿会影响她的卵巢对促卵泡药物的反应性；第二，不良的盆腔和卵巢环境会降低卵子质量。因此与夫妻商议并充分知情同意后给她进行了腹腔镜下双侧卵巢巧克力囊肿切开放液+囊壁轻微电灼术，再结合促排卵试管婴儿治疗，她很幸运，一次成功，现在已顺利分娩一子。我们都为她感到高兴。

因此， 我建议，卵巢巧克力囊肿合并不孕者，或者已经发现有巧克力囊肿但尚未结婚的女性，一定要先接受生殖专科医生的充分评估，综合各方面因素后，制订个体化的治疗方案，这样就可以最大程度地保护卵巢功能，解决生育难题。

张松英，博士生导师、教授、主任医师，浙大求是特聘医师。

浙大邵逸夫医院副院长兼生殖中心、妇产科学科带头人，浙江省卫生高层次领军人才，浙江省生殖障碍疾病诊治研究重点实验室负责人，浙江省医学会生殖医学分会主任委员，中华医学会生殖医学分会常委、临床学组副组长，国家十三五重点研发项目首席专家。

擅长辅助生殖技术和生殖微创手术，对生殖微创有独到的见解，首创改良经阴道子宫峡部环扎术、输卵管抽芯切除术、宫角间质部妊娠线行切开取胚+无张力缝合术及卵巢巧克力囊肿切开放液+囊壁电灼和二步法手术等生殖微创新术式，使辅助生殖与生殖微创无缝衔接，将邵逸夫医院生殖中心打造成具有特色优势并处浙江省第一、全国优秀行列的中心。

先后承担国家重点研发计划项目1项、国家自然科学基金10项和省部级项目多项，在国际权威杂志发表SCI论文60余篇。牵头撰写《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》，有力推动了全国生殖微创的规范化治疗。

撰稿 张松英  整理橙柿互动记者 金晶

通讯员 王家铃 李文芳