规培新招：垂直分层门诊培训

全科规范化培训可分为三个阶段进行：理论、临床技能及社区实践。大多数培训基地的全科理论是在医学院校完成，教学全科理论的老师大多是预防医学的教授，就理论讲理论；临床技能培训由各大综合性医院完成，带教老师是专科医师，缺乏全科专业引导；社区实践时，社区教师缺乏教学经验。而培训的三阶段被人为分割为三部分，缺乏统一性、系统性、连续性。

　　这一现象，强化了学员对专科优势的理解、形成的是专科思维，缺失了全科的专业特点和基本技能。为了克服上述问题，我医院于1999年开始进行全科住院医师规范化培训，逐步形成适合学科特点的、以门诊教学为主的、垂直分层培训模式。

　　门诊能提供大量病例

　　全科医学以提供基本医疗为主，全科医师是基本医疗的实施者。它提供的医疗服务大部分发生在社区或医院门诊。医学生经过全科住院医师培训后独立行医，更多面对的将是门诊患者。

　　掌握在短短的接诊时间内进行快速的病史询问，并开展鉴别诊断，继而给出恰当的处理方案，这种能力只有通过大量的门诊实践才能获得。因此，对于全科医生的培养，门诊教学尤其重要。

　　培养全科医师门诊的接诊能力、临床思维能力、处理应对能力、交流沟通能力等，需要通过门诊带教老师的示范、指点、教导，学生的反复实践、再改进、再提高，从中累积经验，达到独立处理临床问题的能力，成为真正全面的、高质量的、高素养的全科医师人才。另一方面，门诊医疗更能体现全科医学全程的、连续性医疗的特点和需要。

　　“垂直分层”咋操作

　　我们基于全科专业住院医师培训中门诊教学的重要性，针对上述培训中存在的问题和难点，经过多年的探索逐步形成了垂直分层的门诊教学模式。

　　垂直带教  由全科专业的带教老师带领住院医师一起，在本院及社区每周固定时间进行门诊实践，每周保证2个～3个半天，让住院医师在培训的一开始就接触门诊及社区患者，同时又保证了教学的质量。因此住院医师的门诊实践可以贯穿整个3年的培训过程中。

　　分层教学  对于3年制规范化培训的住院医师，不同的年级在门诊带教过程中侧重点有所不同。一年级住院医师因为刚刚接触到临床，我们主要偏重于基本功训练，如病史询问要详细、注意阴性症状的询问、体格检查要全面正确等。每个一年级住院医师看过的患者，带教老师都会重新看一次，以保证医疗质量；二年级的住院医师掌握了病史询问及体格检查的能力，培训的侧重点则放到诊断的正确性及鉴别诊断思路训练上；对于三年级的住院医师，基本上应该能独立处理患者，要求接诊的门诊患者数也相应增加，主要把关的重点放在诊断及处理正确性方面。

　　有优势也需政策支持

　　垂直、分层门诊带教模式的优点在于：有全科专业的师资全程带教，将全科医学理论、临床实践与社区患者相结合，既保证了培训的质量，又坚持了全科的专业特点，真正体现连续性医疗。同时使住院医师尽早接触门诊及社区患者，了解综合性医院门诊与社区患者的病种和能借助的医疗手段的不同，熟悉社区的工作环境及病人特点，将来能成为真正适用于社区基层的全科医师。

　　但是垂直、分层的门诊教学模式对培训基地、带教师资、投入时间等要求都比较高，目前大多数全科培训基地还没有建立全科医学科，培训基地师资由专科医师承担，展现给学员的是专科的优势及强势，难以体现全科的专业特点。在当前的医疗体制下，综合性医院与社区是不同的医疗机构，因此需要有政府配套的政策、措施及医院、社区的领导来支持门诊带教工作，以保证带教师资足够的积极性。

　　全科住院医师规范化培训工作的开展中应看到门诊教学的重要性，并且让住院医师从培训的第一天就开始训练独立接诊门诊患者，不断提高其门诊实践的能力。

（作者单位：浙江大学医学院附属邵逸夫医院  本报记者俞  欣整理）