健康报 呼吸治疗 帮助患者更好回归生活

文章来源：健康报   2020年11月18日

面对呼吸系统疾病，除了积极治疗，围绕全程的呼吸康复治疗也是重要的一环。帮助患者获得最大化的收益，提高生活质量，回归健康生活，有这样一个团队在不懈努力。从管理应用设备，到参与救治全程，从早期评估，到康复方案制定，他们为患者的顺畅呼吸保驾护航。

多学科团队联手 提供个性化呼吸治疗方案

浙江大学医学院附属邵逸夫医院呼吸治疗科主任  葛慧青

庚子鼠年，新冠疫情暴发，肺康复话题再次得到人们关注。

疾病初期必须以预防和救治为主，但随着越来越多的患者好转、出院，后期及时有效的呼吸康复介入尤为重要，而为患者提供更全面、更科学、更有针对性的呼吸康复方案势在必行。同时，还有许多患有慢性肺部疾病的患者，如慢阻肺、支气管扩张等，也需要进行相应的呼吸康复治疗。

临床角色日益凸显

呼吸治疗是随着呼吸与危重症医学的发展而逐渐被认识并重视的一个临床分支学科。

呼吸治疗科的职责范围并不局限，从设备的管理和应用，到参与ICU救治及院内院外抢救，呼吸治疗师的身影无处不在。

呼吸治疗专业发展最早起源于美国。邵逸夫医院 1993 年在美国罗马琳达大学医学中心指导帮助下成立了国内第一个呼吸治疗科，经过 27 年的建设发展，拥有40余人的呼吸治疗专业队伍。

目前，邵逸夫医院70%的呼吸治疗师在重症监护病房（ICU）工作。他们根据患者病情，及时选择合适的呼吸支持方法、精准应用机械通气，辅助或建立人工气道和有效的气道管理。通过对呼吸力学与通气参数的判断，在合适的时间帮助患者脱掉呼吸机、拔除人工气道，以减少相关的并发症。

此外，经过多年的呼吸治疗工作的积累，近些年来，团队对于呼吸功能障碍患者的治疗关口逐步前移，对于呼吸功能下降的患者施行早期干预。

结合患者呼吸道及肺部的病理生理改变及呼吸力学特征，对慢性肺部疾病，尤其是慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者产生的呼吸功能问题进行评估。利用专业的技术和设备，落实呼吸康复治疗方案，包括早期活动、体位治疗、胸部物理治疗、呼吸训练等。

对处于急性期或恢复期的患者进行早期干预，以缓解症状、预防并发症、改善功能，根据评估进行个体化的呼吸康复治疗。

全方位为患者护航

呼吸康复涉及多个系统，多学科合作才是科学的治疗方式。

邵逸夫医院呼吸康复方案的制定，整合了呼吸与危重症医学科、呼吸治疗、康复医学科、精神卫生科、营养科等多专业的团队优势。根据患者呼吸功能，制定个体化的呼吸康复方案，同时结合运动、营养、心理、药物、戒烟五方面，为每一位患者量身制定治疗方案。

呼吸治疗贯穿于呼吸康复的全流程。在疾病治疗的不同时期，患者都

有不同的特点。

对于慢性呼吸系统疾病或者呼吸衰竭患者，门诊早期发现早期筛查，可

以尽早干预。

急危重症患者重在呼吸支持和呼吸力学评估，做好呼吸功能保护性通气以及相应的诊治，缩短患者呼吸支持时间，尽早撤机康复。为ICU后患者做好气道管理等，降低患者再次进入ICU的风险。

而围术期患者管理，重在术前肺功能和心肺运动功能检查，评估患者手术风险，对呼吸功能下降及手术高风险的患者尽早干预，使患者能够经过治疗，降低手术

风险和术后肺部并发症，有利于患者的预后。

星星之火可以燎原

过去30年来，呼吸治疗学科的发展经历了很多坎坷，但一路走来，我们从未放弃。随着我国急危重症医学的快速发展，在国家的各种重大突发事件，灾害事故，SARS、新冠肺炎等突发传染病救治中，专业化的呼吸治疗已成为重要的工作内容，呼吸治疗包含呼吸康复在内将成为医学院开办和设置的热点专业之一。

2020年10月，“中国呼吸治疗学院”在邵逸夫医院成立，作为专业人员培训的补充，为呼吸治疗学科人才培养、专业提升、规范化技术传播贡献力量。

我们相信，尽管还有很长的路要走，呼吸治疗作为新兴的专业治疗队伍一定大有可为。我们愿与众同道一起，为那些迫切需要治疗的危重症患者，慢性呼吸功能障碍患者畅快呼吸而不懈努力。

实践篇——肺康复：向身边的“沉默杀手”宣战

一位白发苍苍但精神矍铄的老者走进诊室，满面笑容地大声打招呼：“医生，我又来复诊啦！”愣了好一会儿，接诊的葛慧青主任才认出，这不就是三个月前来门诊的那位脾气“古怪”的蔡大伯嘛！

呼吸“跟不上趟”的蔡大伯

蔡大伯最初的身体不适，是从每次“感冒”后迁延不愈的咳嗽开始：不剧烈，但也好不彻底，总是要拖上几个月才彻底消失。慢慢地，咳嗽时间越来越长，直至发展为长年的咳嗽咳痰，此时的蔡大伯才开始意识到自己“生病”了。

但除了咳嗽咳痰的症状，其他一切都很“正常”。把抽了几十年的烟戒了，情况是不是会有所好转？怀抱着这样的想法，蔡大伯又一次轻视了身体对他发出的警告。

随后的剧情，并没有向美好的方向发展，不仅咳嗽、咳痰依旧，他还渐渐发现与老伴散步时自己常常跟不上了，稍一走快就会胸闷气急。

这时，蔡大伯已经开始了药物治疗，包括口服药、吸入药，只是依从性非常差。也是从那个时候开始，家人发现蔡大伯越来越“懒”，不爱出门，不爱干家务，甚至不爱说话。其实不能怪蔡大伯“懒”，而是因为轻微活动就会让他的气急症状加重，从而限制了他的活动能力，甚至生活自理能力。

到三个月前来肺康复门诊就诊时，蔡大伯已成了一个到哪儿都要人陪，走不了100米就气急，需要停下来休息的人。整个问诊过程全由女儿“代劳”，他自己从头至尾只说过三句话“气越来越急”“痰永远咳不干净”“就这样了，好不了了”。等待检查时，他女儿悄悄对葛主任说“：老爷子的状越来越严重，脾气也越来越古怪，表面上话不多，其实内心对这个病非常焦虑。请你们一定帮帮他！”

最终的检查结果出来了，三年前蔡大伯的肺功能检查结果显示为中度阻塞性通气功能障碍，而这次已是重度。并且，心肺运动试验提示轻度心肺运动能力下降，胸部CT示慢支、肺气肿、两肺散在感染。

蔡大伯的经历就是一个典型的“慢阻肺”发展过程！

肺康复治疗要“未雨绸缪”

所谓“未雨绸缪”，就是不要等到疾病急性加重时才治疗，而是平时就要通过药物、非药物的治疗来达到减少疾病复发的目的。肺康复治疗是慢阻肺患者疾病管理中非药物治疗的重要措施，也是慢阻肺病人出院后延续治疗的有效途径。

通过肺康复治疗可以有效改善呼吸困难等临床症状、提高患者活动耐力、增加日常生活能力、减少重度COPD 患者急性发作次数、提高生存质量、降低患者健康照护成本。

2013 年美国胸科协会和欧洲胸科协会发表的联合声明对肺康复进行了重新定义。强调了肺康复的三个核心：运动治疗、行为改变、患者教育。具体来说，就是通过综合评估，包括问诊、问卷评分、体格检查、肺功能评估、心肺运动评估、营养评估等，分析呼吸困难的原因和机制，制定个体化的肺康复方案。

通过综合评估结果，医生为蔡大伯制定了肺康复计划，包括药物吸入剂使用指导，呼吸肌训练指导，有效咳嗽指导，并给他开出了“运动处方”。

此次复诊时，蔡大伯的精神状态明显好转。“这三个月来，我每天都保证完成任务。”他说，自己最近还参加了一次爬山活动，中途只休息了一次，依从性提高后，活动能力也有了大幅提升。此外，有效咳嗽方法再加上排痰小工具 Flutter 一起使用，他的痰量明显较以前增多，症状显著减轻。虽然肺功能与心肺运动试验结果虽然等级没有改变，但重要的指标明显改善：最大摄氧量提高 10%，代谢当量提高6%；胸部CT提示两肺散在感染较前好转。

临床篇——重症康复：给她一个不一样的未来

围术期患者康复管理

将早期康复的概念更早的应用在重症患者，实现重症患者的早期康复，

给重症患者带来更好预后的同时，也挽救着一个个家庭。

小祝是位30岁的年轻妈妈，有个可爱的女儿。很不幸的是她在产后的短短 1 年时间里，体重减轻了 20 多斤，一个身高160厘米的成人，体重却只有 35 公斤。家里人看小祝平时也没有什么不适，以为只是产后胃口不好。而今年国庆期间，小祝感冒了，开始发热、咳痰伴随胸闷、气急。

小祝到当地医院就诊，排除了新冠病毒感染，胸部 CT 检查考虑是肺部感染，接受了常规抗感染治疗。体温虽然控制了，但小祝胸闷、气急的症状却越来越严重，并伴随有嗜睡。查动脉血气发现血二氧化碳浓度非常高，达到了90cmH2O（正常范围35~45）。家里人紧急将她送到了邵逸夫医院。

到急诊室时，小祝的动脉血二氧化碳浓度已经到了 120 多，人也已经完全昏迷。医生给她进行了紧急气管插管，呼吸机支持呼吸。在抗感染及呼吸机的支持下，小祝症状马上好转，肺部感染明显控制，但一旦脱离呼吸机，她马上胸闷气急加重。

结合小祝的病史，呼吸治疗科马上给她做了全面的呼吸功能评估，正是这个全面评估发现了症结所在：在给小祝做膈肌功能评价时，呼吸治疗师发现，小祝的最大吸气压力不到10cmH2O，只有正常人的 1/10，且膈肌厚度已经只有0.6mm，而正常人膈肌厚度在2mm左右。

结合小祝这段时间逐渐消瘦，重症团队马上联系了肌电图检查和肌肉病理活检后发现，小祝患上了一种名为包涵体肌炎（IBM）的罕见疾病。

据家人回忆，小祝的爸爸在35岁时也是因不明原因的胸闷、气急而过逝，症状和小祝非常像。再通过进步基因检查发现，小祝得的是非常罕见的遗传性包涵体肌病（hIBM）。

这种疾病在北美和澳洲人发病率相对较高，而我国的病例报道较少。患者主要表现为全身肌肉力量进行性下降。一旦确诊，致残率极高，而一旦累及呼吸肌肉，患者就会窒息死亡。到目前为止，hIBM 的病因尚不完全清楚，发病机制也不明确，尚无有效的治疗方法。

小祝得的hIBM疾病已经累及她的呼吸肌肉，她已经没有足够的力量完成正常的呼吸运动，血中二氧化碳含量的急剧升高就是很好的印证。同时，除了吸气肌肉力量下降，小祝用于完成咳嗽、咳痰的呼气肌肉力量也显著下降，无法自行完成气道廓清。

对于这样的情况，常规的治疗就是进行气管切开手术，长期佩戴有创呼吸机，但这也就意味着小祝将永远留在 ICU，永远躺在床上，直至死亡。而且气管切开本身也带来创伤和感染，后期的治疗费用很昂贵，但患者的生活质量严重受影响。

难道小祝的结局也会和她的爸爸一样吗？

重症康复正是呼吸治疗科的“主场”。邵逸夫医院呼吸治疗科结合自身在呼吸生理功能评价和支持治疗上的优势，创立了重症患者超早期康复的概念，从呼吸功能受损的生理原因着手，在危重症早期就进行针对性的呼吸康复治疗，改善重症患者的预后。

呼吸治疗师们针对小祝的问题，在入 ICU 第二天就为她制定了针对性呼吸康复治疗策略。

首先，通过高水平的自主呼吸试验帮助小祝恢复自主呼吸能力，并制定了详细的逐渐降低支持水平的脱机策略。同时，利用咳痰辅助设备帮助小祝进行咳嗽训练和肺膨胀治疗。期间，还进行气管镜治疗，清除深部的痰液。当小祝能够在高水平压力支持下进行自主呼吸时，呼吸治疗团队拔除了小祝的气管导管，用口鼻面罩给小祝进行无创呼吸机序贯支持，同时每2~4小时利用咳痰辅助设备给小祝进行气道廓清。

针对性的中低强度的呼吸肌力训练也开展起来。小祝每天都在进步，从床上坐起来，到坐到床边，再到下床；从口鼻面罩到鼻罩，再到戴着无创呼吸机进食，小祝开始适应在呼吸机和咳痰机帮助下完成日常活动。

虽然hIBM疾病决定了她的肌力无法恢复到正常水平，但在呼吸治疗团队和小祝及其家里人共同的努力下，两周后，小祝戴着无创呼吸支持设备顺利出院回家。

围术期评估：“量体裁衣”助手术效果更佳

患者围术期康复管理

“医生，我到底什么时候可以做手术？”刚住进病房，梁阿伯就迫不及待地问道。

此时的梁阿伯已经气促明显，短短的一句话要分几口气才能说完，在患有心脏病合并慢性阻塞性肺疾病的他看来，只要进行了心脏手术，就一定可以摆脱现在胸闷气促的痛苦。

梁阿伯已年近 80 岁了，既往支气管炎、慢性阻塞性肺疾病也有近40 年，长期吸烟使他每天都咳大量黏痰，简单的如厕就会让他上气不接下气。

而呼吸治疗师从肺功能、亚极量试验、呼吸肌力评定、胸部CT、实验室检查、营养等方面对梁阿伯进行综合评估后发现，此时梁阿伯进行心脏手术风险极高，术后极有可能发生术后肺部并发症，导致术后气管插管拔管困难。因此，术前针对性的治疗势在必行。

梁阿伯围手术期的评估结果显示，肺功能及呼吸肌力下降明显，气道高反应性合并气道分泌物潴留，于是在术前为他进行了无创呼吸机通气支持，改善肺活量，提高呼吸储备。针对梁阿伯咳痰困难的症状，给予雾化吸入治疗缓解支气管痉挛，同时使用一些振动排痰+体位引流联合治疗予以气道廓清。

经过两周的围手术期肺康复治疗后，梁阿伯肺活量得以改善，而让他显而易见的是，自己已不再是原来的那个“痰罐子”，呼吸也跟着顺畅起来，走路也能比原来走得更远了。

指标改善后，梁阿伯的手术也安排起来。因为是重大手术，高龄合并肺部疾病史，经过多学科讨论后，决定术后入ICU监护治疗，围手术期呼吸治疗团队也及时跟进。

麻醉复苏后，团队为梁阿伯进行拔管前评估。得益于术前对患者相关指标的掌握也为术后的拔管评估提供了可靠的参考依据，梁阿伯在术后第一天就成功拔管并进行无创序贯治疗。这是医生胆大心细的决定，也是基于病情的考量。

在无创辅助通气过程中，医务人员指导梁阿伯早期术后康复，心电监护下床边踏步、呼吸康复操等，让在住院的梁阿伯既得到了呼吸锻炼的同时也增加了趣味性。同时，在即他将出院的几天，完善心肺运动检查，滴定术后回家康复的活动耐量及康复指导。