医改须将合理用药摆到应有位置

医改须将合理用药摆到应有位置

浙江大学医学院附属邵逸夫医院副院长 应可净

来源 健康报 2012年5月28日 星期一  5版  管理周刊

看病离不开用药，合理用药还会提升医院运行绩效、促进医院服务理念的改变，所以医院改革必须把合理用药摆上应有的位置，认真剖析当前不合理用药现象，尤其是滥用抗生素的原因。这其中除了表面上的趋利性外，其深层原因还在于医生的技术和能力。作为主管医疗的副院长，我在实施医疗技术与质量监管中，充分运用从北大-辉瑞中国医药管理高级培训项目中学到的理论知识，尤其在追求合理用药这一目标时，注重从更广泛的认识角度，去提升和强化每一个环节的意识和行为，从而使合理用药成为医生、药师、护士和病患共同的认识和行为。

让医生成为合理用药的“主角”

合理用药从“合理”和“用药”而言，其运作流程中应包括阳光用药、合理用药以及合理费用等环节，而任何一个环节起主导作用的都是医生。据此，我院把让医生成为合理用药“主角”作为追求合理用药目标的首要原则。

目前存在哪些不合理用药的现象？哪些用药行为应当避免或控制？临床用药范围该如何确定和选择？针对这些问题，医院让各科室通过科内培训后逐一查找和分析原因。医生们从治疗效果、给药途径、不良反应及药品价格等方面综合评估现行用药行为后，不仅细梳出一条条不合理用药现象，而且建立起合理用药应综合评估的思维方式。

由于从充分信任医生角度去让医生成为合理用药的“主角”，医生们不仅自觉地将追求合理用药作为自己应尽的责任，而且从合理用药是对人的尊重高度去约束和规范用药行为。

让制度成为合理用药的“保障”

做为一家大型三甲综合性医院，医生平时面对的病种很复杂，工作量很大。为了帮助和引导医生更好地落实合理用药行为，医院形成了一套严密的制度，为合理用药提供“保障”。

设立医嘱权限。医院专设的药事委员会有一项职责是确定药物使用授权范围，并明确需要经过培训才可使用或不准使用的医生范围。在执行中若发生权限使用不当，则会暂停权限并接受培训或取消授权。

控制静脉滴注抗生素。自1997年开始，医院取消了门诊输液室。病人输液坚持“三点理由”：一是严重脱水，但不能经口服途径补液；二是各种原因不能经口服补液；三是只能从静脉给药。对于确实需要补液的还需经医生的综合评估，并依据电脑设置好的“门诊输液申请单”所列的“4条标准”填具后实施。即使这样，医院还会定期对这部分输液病人进行事后评估，发现不妥的病例会提醒相关科室。

药师审方制度。在医院ICU、感染科等重点部门都有专职临床药师“驻扎”，参与抗菌药物的跟踪管理和分析评价，并参与查房，对临床用药进行指导。在门诊药房每天设5个岗位专门审查处方。审方药师会对每天所产生的每一条医嘱（处方）进行逐一不漏的审核。

作为“保障”性的制度还有药品用量动态监测和超常预警、抗菌药物分级管理等。目前，这些制度的各项要求或规定已成为医生的自觉行为，也成为医院文化的一个重要部分。

让病人成为合理用药的受益者

“让每一次处方行为都合理安全”是医院追求合理用药应达到的目标。但是，真正做到这一点是很难的。因为除了医生下医嘱之外，药师配方、审方，护士执行医嘱即用药的方法，病人的配合和适应程度，甚至连后勤人员配送药物耗费的时间等等环节都会成为影响合理用药的障碍。

为了能尽可能地认识并消除各种影响因素产生的负面作用，医院也采取了多种事前应对措施。如在一次危重病人抢救过程中，病人虽然得救了，但在诊疗过程中曾出现不适感。医院对施救过程进行分段评估，结果发现病人不适的时段是陪伴的家属调快了药物滴速。对此，医院设立了用药不良反应报告制度延伸到要求病人及家属也要开展合理用药培训和引导。如采用“标签提示”用药安全，细化到配置药物在4小时内使用，缓释片餐中整片吞服，禁止与哪些药物同服，避免进食哪些食物等。

由于对合理用药的认识不断深化，采取的措施更加全面，医生、药师、护士和病人直接的配合协同更为有效，使得医院药占比始终控制在40%以内，病人的药费支出比同类等级医院要低10%以上，抗菌药物占全部用药的比例控制在20%以下。

（通讯员 郑纯胜  本报记者 李水根整理）