生活与健康：晚查房上演医生终极挑战 白塞病合并动脉瘤危险系数大

本报记者 郭丽丽  通讯员 王家铃 周素琴

本报讯 白塞病，你听过吗？其实，这在我国并不少见，可累及各个年龄段，尤以20～40岁青壮年多见，常表现为反复口腔和生殖器溃疡、眼部虹膜炎等，还可使动脉受累导致动脉瘤。

浙江大学医学院附属邵逸夫医院血管外科朱越锋副主任医师表示，白塞病合并的（假性）动脉瘤生长快、易破裂，一旦瘤体破裂，死亡率极高，因此手术最好选择在炎症相对平稳期进行，且不忽视对原发病的治疗和定期随访。同时，提醒大家，如果常见口腔溃疡，除去口腔科外，不妨也去风湿免疫科，看看有没有免疫系统疾病。

肚子长了动脉瘤常隐隐作痛

白塞病的基本病理改变为非特异性血管炎，动脉受累可导致动脉瘤，常发生在股动脉和腹主动脉等部位，出现扩张性和闭塞性两种不同表现。

朱医生说，白塞病合并动脉瘤的病例在临床上还是比较少见的。从医多年，他经手的病人不过五六例。但十年前的一个病人，让他印象深刻。

当时，邵逸夫医院的急诊来了一个38岁的患者，姓赵。赵先生是个生意人，平时工作忙碌，压力很大，常常手夹一支烟，这也成了他释压的方式。常觉得肚子隐隐作痛，起初以为是吃坏肚子，后来发现腹部不适感愈发严重，赵先生这才往邵逸夫医院跑了。

CT检查发现，赵先生肚子里藏了腹主动脉瘤。“常见的动脉瘤是均匀的囊性扩张，就如是鼓吹出了一个气球，而患者这个动脉瘤还是有区别的，是局部鼓出来一个包，就像轮胎鼓包，是一个假性动脉瘤。”朱医生说，因为患者太年轻了，而且有反复发作的口腔溃疡和生殖器溃疡，当时就考虑可能白塞氏病病史，但是患者腹痛症状明显，考虑假性动脉瘤破裂先兆，经过术前评估，选择了相对微创的血管腔内介入治疗，在赵先生病变的血管里放入覆膜支架。

“惊心动魄”的手术

这次手术之后，赵先生的情况很不错，但是他忽视了随访，以为手术好了就没有问题了。但是没想到，不到一年的时间，赵先生再次出现了腹部隐隐作痛，不得不又上医院。“CT检查显示，他原来动脉瘤位置是好了，但是支架的支撑点又有新问题，由于血管炎没有控制好，支架的支撑点又把血管给撑开了。而且病人的症状明显，出现了腰背痛。”朱医生说道，“病人的血沉很高，提示血管炎活动状态，我们就考虑到可能跟白塞病等血管炎没有得到很好的控制有关。”

随后，血管外科、风湿免疫科、眼科等多学科专家对赵先生进行会诊，讨论选择最佳的手术方式。正当专家们还在商定时，晚查房时发生的一幕，直接给了医生们终极挑战，“是个惊心动魄的故事”。

“那天是下午四五点，我们去晚查房，患者突然腹部疼痛得厉害，当下就脸色苍白，直接痛到休克。”朱医生现在还能清晰地记得那一刻。考虑是腹主动脉破裂可能，随即，赵先生就被推进了手术室。“开刀进去，支架已经完全把血管撑破了，血管就跟豆腐渣一样，大出血。”

用人工血管来置换破损的血管，成了最后的选择。但就如豆腐渣般的血管，缝合起来也格外困难，每一针一线都要恰到好处，否则稍微一用力可能又把血管给拉破了。万幸的是，主动脉栓、髂动脉人工血管转流的手术还是顺利做完了，把患者从死亡边缘给拉了回来。

手术是成功了，但白塞病是免疫性疾病，因此，还需要用激素等药物来控制炎症。

术后两三年，赵先生都没有出现异样，但每过几个年头，赵先生出现了间歇性跛足，稍微走走就脚痛。再次来医院检查，发现跟腹主动脉、股动脉吻合的人工血管两端出现了不同程度的狭窄，不得不再次进行手术介入治疗。朱医生说，虽然有药物来控制炎症，但炎症还是在缓慢进展的。患者术后要进行积极的随访，赵先生一而再再而三病发，就因为术后没有及时检测血沉、炎症指标。

治疗血管疾病同时不能忽视原发病

白塞病的诊断采用1990年国际白塞病研究小组制定的诊断标准，主要依据临床表现来诊断，包括口腔溃疡、外生殖器溃疡、眼部病变、皮肤损害、皮肤针刺反应阳性。具有两种以上特征性表现，或一种特征性表现再加上皮肤损害或皮肤试验阳性便可确诊。白细胞增高、CRP升高、ESR增快和γ-球蛋白增加可判定活动期指标之一。

白塞病合并的（假性）动脉瘤有生长快和易破裂倾向的特点，一旦瘤体破裂，死亡率极高，且破裂可能性与瘤体大小无正相关性。

“炎症活动期能不手术就不手术。”朱医生指出，病变急性期，当炎症标志物（如血沉、C反应蛋白）水平很高时，外科治疗常伴较高的复发风险和吻合口破裂风险。

对于白塞病合并动脉瘤患者，可以采取传统血管外科开腹手术（瘤体切除、人工血管重建术）以及微创介入治疗。一般来说，须手术的白塞病合并动脉瘤患者，微创治疗可作为首选。

“一般情况下，常规动脉瘤患者放置的支架要比正常血管口径大20%，而这类病人则要选择10%-15%。在支架的选择上，尽量材质柔软、弹性大的，尽量选用无裸支架的覆膜支架。”朱医生介绍，如选择进行血管置换手术，术前应选定恰当的吻合口部位，一定要选择在相对无病变的动脉上，术中也须加固吻合口缝合，瘤体是否切除亦要根据具体情况而定，。“有些部位不适合放置架，如邻近肾动脉或肠系膜上动脉等部位的血管瘤，或是放置支架的治疗效果不好，以及突发血管破裂危及生命，则要考虑开腹手术。”

另外，由于动脉瘤的根源在白塞病本身，因此治疗血管疾病同时，应积极治疗原发病。单纯的外科手术难以取得满意疗效，易复发。

朱医生表示，白塞病合并动脉与常见假性动脉瘤要予以鉴别，跟年龄有很大的关系。如果五六十岁以上的患者，则首先考虑动脉粥样硬化导致，而若是三四十岁，甚至是二十出头，腹主动脉出现假性动脉瘤，则要怀疑可能与白塞病等血管炎或是其他免疫性疾病相关，需要进一步检查。

“如果常出现口腔溃疡、生殖器溃疡，或是眼睛病变，要及时到口腔科、风湿免疫科等专科做检查。”朱医生提醒。