浙江24小时 肚子看着像怀胎十月,谁知藏着个“定时炸弹”

2018-07-02 694

肚子看着像怀胎十月,谁知藏着个定时炸弹

大健康 2018-06-28

浙江24小时钱江晚报记者 薛建国

半个月前,王雨燕在丈夫陪同下,挺着一个大肚子走进浙江大学医学院附属邵逸夫医院普外科洪德飞教授的名医门诊。

初一看,就像怀孕10个月的产妇,行动已是很不方便,走路气急,好似在拉风箱。她丈夫一见到洪德飞,就急不可耐地说:"我从山东烟台来,你们水平好,能不能切除我媳妇的肝肿瘤?"

洪徳飞认真询问后,得知这位病人的病情非常复杂,8年前在山东开过一次刀,那时候肝肿瘤才8公分,医师开进去后,发现肝肿瘤周围都是血管,切除有可能大出血,就放弃了切除。

之后8年,夫妻俩到处求医,在其他医院又做了两次无水酒精注射和一次肝肿瘤插管治疗,希望阻滞肿瘤的生长,可肝肿瘤继续在长大。近一个月,病人感到明显肚子胀,走路气急。在山东一家大医院做了CT检查,发现肝肿瘤已挤满病人的肚子,肝肿瘤内已发生出血。当地医院医生看了,认为肿瘤太大,没有办法切除,建议再做插管治疗。插管治疗曾经做过,根本控制不了肿瘤的生长。

因为丈夫是做销售的,经常往返杭州,从钱江晚报上得知邵逸夫医院有个叫洪德飞的教授,肝胆胰切除手术做得非常了得,于是夫妻二人抱着最后的希望,慕名来到邵逸夫医院,找到了洪德飞教授。洪德飞检查了病人,发现腹部可见陈旧性手术疤痕,腹部高高隆起像一座小山,手一触硬梆梆的,是巨型肝肿瘤。洪德飞安慰夫妻二人,是否能够切除还要仔细检查和评估,不过我们会组织全院最好的技术团队给予治疗,并当即把病人收住下来。

如果手术,这注定是场硬仗!

术前,组织了一场高规格的专家论证会,8个学科专家各支高招,在此基础上,为病人制定手术方案和应急方案

病人住院后,经仔细检查,巨大的肝脏肿瘤不仅挤压了腹腔,同时也挤压了胸腔,已严重影响到病人的呼吸了,肺功能出现中度混合性通气功能障碍,惟有手术才能救她命。

术前检查,因一个肿瘤指标已超过正常的5倍,原来良性的肝肿瘤已经恶化变癌。肝脏肿瘤最大直径已达到25厘米,正常的肝组织已被挤压成一个大饼,肝肿瘤与正常肝之间,肝组织与腹壁之间没有任何间隙。肝肿瘤周围已经是长满供应肿瘤的血管,正常供应肝脏的门静脉已经布满滋养血管,医学上叫门脉海绵样变,手术极有可能发生大出血。换一句话说,风险极大。

8年前,8厘米大肿瘤别的医师就因为风险太大不做了,8年后,肿瘤大了三倍,风险可远不止又大了三倍。做还是不做?难题摆在了洪德飞面前,如果要做,发生大出血的几率非常大,病人在手术过程中可能就没有了;如果不做,虽然能拖一些时日,但最终结果是一样的。病人还年轻,家人希望她能长期生存下去,这次来杭州就诊,有8位亲人远道赶来陪伴她,洪德飞从他们眼神里读懂了期盼,也读懂了信任,他决定放手一搏。

当然,这一搏也不是打无准备之仗。由于肝肿瘤巨大,与腹壁、与正常组织间没有界限;肝肿瘤周围长满肿瘤滋养血管;而长期肿瘤的挤压,导致病人长久血容量的不足,切除肝肿瘤后有可能导致瞬间血容量不够,引起病人血流动力学改变,导致心跳呼吸骤停等风险。洪德飞组织了普外科、麻醉科、心内科、呼吸科、手术室、监护室等8个学科的专家进行讨论,详细制定手术方案和应急方案。

此外,为更好应对随时可能出现的风险,洪德飞还邀请恩师、国际著名肝胆胰外科专家彭淑牖教授和自己一同披挂上阵。

肝蒂久寻不着,以为误伤了;肝肿瘤巨大,无法翻转;创面明显渗血,会不会出现狂涌……手术过程可谓步步惊心,甚至有过放弃念头

这个手术属于非常规手术,无法像正常肝肿瘤切除手术一样按部就班。洪德飞说,肝肿瘤切除,常规应先做游离,即把肿瘤与腹腔各组织粘连断开,这一步很关键,洪徳飞说,业内有一句俗话,肝脏切除功夫在肝外,指的就是把肿瘤剥离出来,切除就变得轻松,甚至有"玩于掌心"快感。剥离出来后,切除只需半个小时,复杂的一个小时也能解决。

尽管有的状况术前已经想到了,但当这个患者腹部打开后,眼前的情景还是令两位久经沙场的外科专家感到吃惊,胆囊去哪儿了?肝蒂怎么不见了?由于肿瘤太大了,发生了转位,有的器官被包裹了,有的被压迫住了,再加上肝肿瘤与正常肝之间,肝组织与腹壁之间没有任何间隙,没有间隙,就等于没有操作的空间,想放手一搏手,而手无处可伸。洪徳飞打了一个比方,好比蒸菜,盘子口径同锅的口径相差无几,放进去容易,取出来就难了。正常游离,是看清了,认准了,再切割扎,现在显然是做不到了。开弓没有回头箭,关键时刻两位教授定下六字方针:小步走,慢慢走。

常规切除肝肿瘤手术,必须要分离出第一肝蒂和游离肝周围的韧带使肝脏能够翻动,便于出血时控制出血,然后在切除肝肿瘤过程中控制第一肝蒂,第一肝蒂内含有供应肝脏的血流的两个大血管,预防切除肝肿瘤时引起大出血。这两个血管每分钟进入肝脏的血流量达到1500ml左右,而一个成人全身的血流量才5000ml左右。

这个病人根本没有办法按常规肝肿瘤切除方法做,从切口皮肤进入腹腔就显得手术困难重重,由于肿瘤巨大占据空间,第一次手术以及手术后注射过无水酒精、介入插管治疗引起严重的炎症反应,肿瘤周围长满新生的血管。每分一步都很困难,必须把肿瘤周围这些滋养血管小心离断,洪德飞他们每做一步,都要结扎,而且对创面渗血处用热盐水巾压迫,避免渗血。

创面大了,渗血多,很容易引起病人凝血机制破坏。而离断过程中又要避免损伤与肿瘤致密粘连的小肠和大肠,一旦损伤,造成污染,就会增加病人感染的机会,最后导致死亡。这都显著增加了手术难度。

经过千辛万苦游离出肝蒂,控制好血管,进入肝肿瘤切除阶段本以为可以轻松一点,可由于既往有无水酒精注射和插管治疗过,引起肿瘤与正常肝组织之间致密粘连肿瘤,与正常肝组织完全没有界限,再加上肝脏肿瘤巨大,与腹壁之间没有隙,没法翻转肝脏,只能凭借多年的手术经验和娴熟的技术,一步一步切除肝肿瘤,每切开一点,要彻底止血,然后再用纱条压迫肝脏创面。

风险高,术中有没有想过放弃?记者问洪徳飞。洪徳飞说:"这个想法出现过,是在肿瘤切至三分之一时,断面大,渗血明显。肝脏是人体血库,肝脏手术术中出血多,可能导致病人凝血功能破坏,医学上叫DIC,最后没法控制出血,只能看到病人死亡。可一想到放弃手术,病人可再也没有手术机会了,等于放弃一条命,想到这些,就打消了这个念头。每做一步,我和我老师都要商量下一步这么做?甚至停下来讨论一下。我们再坚持坚持,看看有没有其他其他地方可以入手,我和老师总是互相鼓励着一步一步往前走。

回忆这个肝肿瘤切除过程,洪德飞说,我和老师彭淑牖教授一直小心翼翼,如履薄冰,最大的担忧就是怕术中大出血、以及巨大肝肿瘤的挤压导致正常肝脏和血管的解剖变形,损伤正常的血管、胆管、肠管。所以,整个手术过程,麻醉科主任乔庆及心内科专家也一直守护在手术台旁。

正常一个大的肝脏肿瘤切除3-4个小时就做好了,这个病人我们从下午3点一直做到晚上10点,幸运的是,肝肿瘤彻底切除干净了。术后,彭淑牖教授表示,他做了60多年的外科医师,如此难做的肝肿瘤切除还是第一次。

这一艰难手术的成功,再次显现"神刀"的神奇。"神刀"就是彭淑牖教授发明的多功能吸刮解剖器,它把传统手术的七刀八剪的功能集中在一把刀上,这把刀具有切、吸、刮、耙和电凝等多重用途,节约手术时间,快速应对各种突发情况。现在,全球有一千多家医院在使用这一获得国家科技发明大奖的手术器械。

由于手术过程比较平稳,出血也不多,术后病人恢复很快,第二天就吃东西了。术后12天,病人出院的。出院时,全家了很感激,反复邀请两位教授去山东做客。

现在病人丈夫经常在微信里向洪德飞报告妻子的良好状态,洪德飞说,作为医生,这个时候他真的很幸福。而对于这个病人来说,因为肿瘤本身的恶性程度不高,她不但可以长期生存下去,还可以出来参加工作呢。

左一为彭淑牗教授,左三为洪德飞教授

 

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