肝硬化消化道大出血 光靠堵是不够的

2017-05-25 550

肝硬化消化道大出血  光靠堵是不够的

大禹治水记邵逸夫医院下沙院区首例TIPS手术

2017517日早上的介入治疗门诊来了一个特殊的患者何老伯(化名),尽管已经70多岁了,但还是显得那么的精神矍铄,说话声音洪亮,走路健硕有力,可是回想起自己鬼门关走过来的那几趟,还是心有余悸。故事要从几个月之前说起。

201611月,何老伯因为大量进食后出现呕鲜血就诊于省内某大医院,诊断肝硬化伴胃底静脉曲张破裂出血,予三腔两囊管压迫止血,辅以药物护胃止血等对症治疗好转后出院。出院后仍觉乏力、活动后气促,至20172月又突然出现大便发黑,然后就诊于我院消化内科门诊,查体贫血貌,血红蛋白6.3g/dl,大便隐血:2+收住入院后查胃镜提示重度食管胃底静脉曲张,红色征阳性(如图1),2月8日胃镜.JPG

消化内科医生强烈建议他行内镜下治疗,但是何老伯因为有在省内某大医院内科保守好转的经验,他任性了一把,坚决拒绝行内镜下治疗,血色素稳定,大便隐血阴性后就要求出院了。

好景不长,2个月不到,4月初何老伯又因“黑便3小时,呕血半小时”直接由救护车送至邵逸夫医院下沙院区,此时情况已非常糟糕,血压只有81/47mmHg(正常120/90mmHg,紧急予以三腔二囊管压迫止血,但是仍然有鲜血呕出,经大量输血,内科抢救后血压终于稳定下来,此时何老伯不敢再任性了,于45日行内镜下治疗,术中可见曲张静脉上有血栓头(出血点,如图),后血压及血色素慢慢稳定,三腔二囊管也拔除了。

4月5日胃镜下治疗.JPG

万事大吉了吗?nonono,一周后,正打算收拾行李准备出院时,何老伯又突然大量呕血了,事不宜迟,邵逸夫医院内镜中心於亮亮副主任当机立断,立即再次胃镜进去,这时见到曲张静脉破口处像喷泉一样在向外喷血(如下图),真可谓血流如注,於主任艺高人胆大,用他精湛的技术很快就止血了。

4月12日出血.JPG

又一周过去了,主管医生告知何老伯再过一两天就可以出院修养了,可是何老伯有了前一次的恐怖经历,他有点胆战心惊的,心里惴惴不安啊,果然在418日又开始解黑便,血色素从白天的7.5g到晚上就下降至5.6g,血压又开始往下降且不太能稳得住,此时消化内科医生心里也有点打鼓了,住院期间连续两次内镜下止血成功后又再次出血,再次做进去之后可能还会反复,如此反复何时是个头,于是想到了请医院内的止血救火队放射介入治疗科会诊。当天值班二线陈仁彪医生接到电话后立即从家里出发驱车10余公里直奔医院,了解患者整个病史后,得知患者有血吸虫病史30余年,目前是血吸虫性肝硬化致食管胃底静脉曲张破裂出血,三腔二囊管压迫止血,内镜下治疗两次,所有“堵”的止血办法都已经用过了,陈仁彪医师想起了大禹治水,堵解决不了问题,那就想办法疏通吧,食管胃底静脉曲张破裂出血是因为肝硬化后内脏的血液无法经肝脏回流至心脏后导致食管胃底的侧枝静脉开放,由于侧枝静脉壁菲薄,再加上食物的摩擦等导致消化道大出血,如果能够开辟一条通道将血引流至心脏那问题就解决了。陈仁彪主治医师跟患者及其家属充分说明病情、从疾病的病理生理变化到消化道出血的具体原因,为什么内镜下治疗成功后又反复复发到介入治疗手术的具体原理及技术方法后决定行TIPS+曲张静脉栓塞术。

如图所示:由于肝硬化导致血流从肝脏回流至心脏障碍后,血液只能从胃底及食管下段的侧枝血管回心,时间长了就会出现静脉曲张然后就容易出血。

此时已经是子夜时光了,在麻醉科、导管室护士及技术员的配合下手术开始了,主刀陈医师首先经右侧颈内静脉置管,超选至肝静脉后测压,然后经肝静脉精准穿刺门静脉右支,造影显示门脉增宽,并可见粗大的侧枝静脉,远端迂曲,就是胃镜下看到的曲张静脉(下图)。

然后于分流道内植入支架

这时可见分流侧枝静脉显示已经不明显,血流进入心脏顺利。然后再经分流道超选至曲张静脉内释放弹簧圈栓塞出血血管,这样一疏一堵,大功告成。

术后患者生命体征稳定,血色素平稳,于第二天拔除气管插管,第三天出重症监护室,大便开始变黄,一周后患者平稳出院。至复查时正好手术后一个月,患者何老伯自觉比生病前状态要好很多,复查CT显示原来的胸腹水消失了,曲张静脉也不见了,他十分开心。

画外:

邵逸夫医院放射介入团队在庆春院区几年前就开始开展TIPS新技术,造福不少患者,这是团队在邵逸夫医院下沙院区开业以来做的第一例TIPS 手术。TIPS手术全称经颈静脉肝内门体静脉内支架分流术(transjugular intrahepatic portosystem stent-shuntTIPSS)。原理是采用特殊的介入治疗器械,在X线透视导引下,经颈静脉入路,建立肝内肝静脉及门静脉主要分支之间的人工分流通道,并以金属内支架维持其永久性通畅,达到降低门脉高压后控制和预防食道胃底静脉曲张破裂出血,促进腹水吸收。

 

肝硬化食管胃底静脉曲张致消化道大出血首选三腔二囊管压迫+内镜下治疗止血,二者均为堵的办法进行止血,而TIPS术就像大禹治水一样采用疏通的办法在肝内重新开放一条通路,让血流能够很好的回到心脏,这样就不怕洪水决堤了。

 

 

邵逸夫医院放射科陈仁彪


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